Combat MI

---------------------------------------------------

ركن المرضى والجمهور
------------------------------------

مقال الدكتور احمد مجدى استاذ القلب بمعهد القلب
----------------------------------------------------
دورطبيب القلب بالتدخل لمنع حدوث ازمة قلبية من ثالوثة الشريان التاجى المعرض والدم والمريض المعرض لللازمة
هل يمكن التنبؤ بوفاة إعلامي مهم ؟؟؟ رغم الفجوة بين وسائل تقييم الشرايين التاجية

تدور أحداث هذا الموضوع العلمي والاجتماعي حول المذيع التلفزيوني الشهير بأمريكا صاحب برنامج (قابل الصحافة) الذي يستضيف السياسيين المعروفين
والذي يعانى من تصلب الشرايين و زيادة الوزن وكان مواظب على علاج ضغط الدم وأدوية الكولسترول وممارسة الرياضة وأجرى له اختبار رسم قلب
مع الجهد في 29ابريل 2008 وكان سليما ولكن في 14يونيو أصيب فجأة بنوبة قلبية داخل الاستوديو وتوقف القلب وفشلت محاولات إنعاشه فتوفى
. وأدت وفاته إلى هزة في المجتمع الطبي والاعلامى الامريكى وطرح السؤال هل كان يمكن التنبؤ بما حدث له ومنعه؟
وهل يعتبر ذلك فشل التقنيات والأساليب والإشارات الحديثة رغم تقدمها ؟؟ وبالذات أن تلك الحالة تتكرر بأن نطمئن المريض بسلامة فحوصه ثم تحدث له مشكلة طبية.
وهناك حقائق لها علاقة بهذه الظاهرة منها أن غالبية حالات جلطة القلب تحدث بسبب ضيق بسيط أو متوسط بالشرايين التاجية
وهى لا تسبب اعراضا للمريض و إذا أجري فحص رسم قلب الجهد أو حتى المسح الذري يكون سلبياً ، وأن نصف حالات جلطة القلب تكون بدون أعراض مسبقة.
وبفحص ترسبات الشرايين والضيق في هذه الحالات تبين أنه في الغالب يكون ما يعرف بالضيق أو الترسب الهش والذي يحتوي علي دهون أكثر
ويكون غطاؤه رقيق و به خلايا التهاب كثيرة مما يعرضه في أحوال معينة لانفجار أو تمزق غطاؤه واختلاط مكوناته بالدم
فيتعامل الجسم معه بتجلط مفاجئي بالشريان وتقلصات وانسداد الشريان مما يؤدي بجلطة بالقلب وهو هنا يختلف عن حالات أخري
يكون ضيق الشريان اشد وبها تليف أكثر ودهون أقل وهو أقل عرضه للانفجار أو التجلط.
ومن هنا تبدو المعضلة هل نعتمد علي الوسائل الكلاسيكية للتنبؤ بمرض الشريان التاجي مثل عوامل الخطورة كضغط الدم والكولسترول و البول السكري.
أم نبحث عن عوامل أخري تؤدي إلي أزمات مفاجئة لا يمكن حالياً الجزم بها و هو تعبير عن حالة التهاب بالشريان في موضع أو مواضع تؤدي إلي عدم استقراره.
ولما كان التنبؤ بحدوث الأزمة القلبية قد يؤدي إلي منع حدوثها أو تقليل آثارها السلبية فإن الاهتمام اتجه إلي تحديد ليس فقط الضيق الضعيف المعرض للانسداد
و الدم المعرض للتجلط و المريض الهش المعرض للأزمات القلبية. و قد يشمل ذلك فحوص لعوامل الالتهاب والتجلط بالدم ودراسة وجود تصلب الشرايين والتكلس
في شرايين مختلفة وحتى الوسائل الدقيقة جداً لمعرفة المكان بالشريان التاجي المعرض للانفجار.وخلاصة هذا الموضوع أن هناك أزمات قلبية متلاحقة بين الناس
ومفاجئة والطبيعي أن تكون هناك رؤية مختلفة وأسلوب مختلف للتنبؤ بقدر الإمكان بها و الوقاية منها قبل الكارثة
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

الجديد فى علاج الأزمات القلبية للشريان التاجي في
المؤتمرالسنوي لمواجهة الأزمات القلبية لحالات القلب الحادة
27- 28مايو /2009 شيراتون القاهرة
--------------------------------------------------------------------------------------

*تعتبر أمراض الشرايين التاجية السبب الأول للوفاة في جميع أنحاء العالم، ويصاب بالأزمات القلبية ملايين
كل عام حوالي مليوني مريض في الولايات المتحدة وحدها و مثلهم تقريباً في مصر
. و يتوفي أثناء النوبة القلبية مئات الألوف من المرضي أكثريتهم خلال الساعةالأولي.
و علي خلفية الوقت الذهبي أو نافذة الحياة المصطلح الذي يصف الفترة الضرورية
لانقاذ عضلة القلب و اسعاف المريض اتجهت كل الدول بل معظم المدن في العالم المتقدم
إلي عمل خطط و برامج لمواجهة الأزمات القلبية و التي تشتمل علي أربعة محاورهي :

أولاً: توعية الأنسان العادي بمخاطر الشريان التاجي ومنع حدوثها
و أعراضها الحادة وكيفية التعامل معها فوراً و استدعاء الخدمة العلاجية

ثانيا : الاستراتيجية التي تبدأ منذ اتصال المريض و نقله بالأسعاف ليبدأ العلاج أثناء النقل إلي طواريء المستشفي

وثالثاً : العلاج داخل المستشفي والرعاية المركزة ليستمر العلاج الدوائي لإذابة جلطة الشريان التاجي

ورابعاً :القسطرة القلبية لفتح الشريان و إعادة تروية عضلة القلب.
كل ذلك لابد أن يجري في وقت قياسي و بتعاون أطراف متعددة من أطباء القلب و القسطرة القلبية
و الرعاية المركزة و الطواريء و الممرضيين و العاملين بالأسعاف الطبي.

*وأقيم في 27-28 مايو 2009 في شيراتون القاهرة المؤتمر السنوي لمواجهة الأزمات القلبية و الدورة الثالثة لحالات القلب الحادة
، و رأس المؤتمر أ.د/ أحمد مجدي الأستاذ بمعهد القلب و أ.د/ سامح شاهين الأستاذ بجامعة عين شمس
، بالأشتراك مع الجمعية الأمريكية لقسطرة القلب و التي حضرت رئيستها أ.د/ بوني واينر و برنامج العلاج الأمثل للأزمة القلبية في ميامي بأمريكا
و حضر رئيسه أ.د/ سمير محته و كذلك بالأشتراك مع جمعية قلوب مصر برئاسة أ.د/ نشوي الهجرسي و الرئاسة الشرفية
لـ أ.د/ خيري عبد الدايم و أ.د/ عادل إمام.

*وقد ضم المؤتمر العديد من أساتذة و استشاري القلب و القسطرة القلبية
و الرعاية المركزة من الجامعات ومراكز القلب المصرية مع نخبة من الخبراء العالميين من أمريكا و أوروبا في مجال علاج الأزمات القلبية والقسطرة القلبية.

*و ناقش الجديد في هذا المجال المهم من طرق علاج و تدخل بالقسطرة القلبية واستراتيجيات لمواجهة النوبات القلبية و حالات القلب الحادة

*وهو تحت رعاية معالي وزير الصحة أ.د/ حاتم الجبلي واشتراك هيئة التأمين الصحي و الزمالة المصرية لأمراض القلب و عدة هيئات صحية أخري.

*و أقيم هذا المؤتمر في قلب القاهرة ذات الكثافة السكانية التي تتعدى ستة عشر مليون و تزداد فيها نسبة الأصابة بالشريان التاجي و النوبات القلبية.
حيث أثبتت كثير من الدراسات زيادة عوامل الخطورة بين المصريين مثل التدخين وارتفاع ضغط الدم و الكوليسترول و البول السكري
و زيادة الوزن وأن طبيعة اصابة الشرايين التاجية تغيرت في العقدين الاخيرين و امتدت لتشمل أعماراً دون الأربعين و الثلاثين من الشباب
و زيادة الحالات الحادة للقلب و شدة الأصابة داخل الشرايين التاجية كما تصيب النساء.

*و لذلك ركز المؤتمر أيضا علي مشاكل أمراض الشرايين التاجية في مصر بالذات و امكانية مجابهتها.

الخبراء الزائرون :
-----------------------

1-أ.د/ بوني وينر من بوسطن بأمريكا

وألقت محاضرات عن:

أ‌-الخبرة الأمريكية لاستراتيجية وخطط التعامل مع النوبات القلبية ،
ب- فتح الشريان التاجي أثناء النوبة القلبية بعد إعطاء مذيب جلطة القلب.
ج- حالات الأزمات القلبية بين السيدات

2 – أ.د/ سمير محته من جامعة ميامي بأمريكا وتحدث عن:

أ- اخر الدراسات و الابحاث العالمية في مجال الازمة القلبية
ب- النقاط العملية و الخبرات في فتح الشريان التاجي بالقسطرة القلبية

3- أ.د. ليف تيسين رئيس قسم القلب و القسطرة جامعة آراس بالدنمارك وتحدث عن :

أ – خبرة المراكز بالدنمارك في وضع شبكة في التعامل مع النوبات القلبية وعلاجها
ب- طرق حديثة في علاج النوبة القلبية اثناء نقلهم الي المستشي بالتأثير علي الدورة الدموية

4 –أ.د/ ماركو زيمارينو : من مركز القلب في شمال ايطاليا

أ- امكانية استخدام الدعامات الدوائية اثناء نوبة القلب
ب- امكانية التعرف بالاحهزة الحديثة علي المريض عاي الخطورة و الضيق بالشرايين التاجية المعرض لحدوث ازمة قلبية

5 – أ.د/ بييرا كاربانزانو من جامعة كتانيا وتحدث عن :

أ – استخدام أدوية تخثر الدم ومضادات الصفائح الدوائية في حالات ملتزمة الشريان التاجي

6 – أ.د/ شيس بوتمان من ايندهوفن هولندا وتحدث عن :

أ- ازالة التجلط من الشرايين التاجية بالقسطرة او بالاجهزة الخاصة
ب- كما يتحدث عن الضيق المتعدد بالشرييين التاجية و دراسته بالاجهزة الدقيقة التي ترصد فيسيولوجية الدورة التاجية .
ومن الاساتذة المصريين
وناقش أ. د/ أحمد مجدي الأستاذ بمعهد القلب القومي:
الحاجة لاستحداث تخصص في علاج النوبات القلبية و يكون علي دراية بدور القسطرة القلبية
والعلاج الدوائي و التنسيق لتقليل إصابة الشريان التاجي وعضلة القلب. كما تحدث عن الأدوية الحديثة لتخثر الدم في النوبات القلبية

وتحدث أ. د/ سامح شاهين الأستاذ بجامعة عين شمس
عن العلاجات و الوسائل المستخدمة في الساعات الأولي بعد جلطة القلب أثناء نقل المريض للمستشفي
أ.د/ خيري عبد الدايم و تحدث عن : التعامل مع وعلاج حالات آلام الصدر في وحدة طواريء المستشفي
أ.د/ نبيل فرج الأستاذ بجامعة عين شمس وتحدث عن:

الاستخدام الامثل للقسطرة القلبية في حالات الذبحة الصدرية

أ.د/ هاني راجي الأستاذ بمهعد القلب وتحدث عن :

مكافحة التدخين لمنع النوبة القلبية

أ.د/ أيمن ابو المجد الأستاذ بجامعة الازهر وتحدث عن:
دور الدعامات الدوائية اثناء علاج جلطة القلب

أ.د/ عمر عواد الأستاذ بجامعة عين شمس تحدث عن :

طرق علاج و السيطرة علي الذ بحة الصدرية غير المستقرة و الغير مستجيبة للأدوية أو جراحة القلب

أ.د/ حسام قنديل (الأستاذ بجامعة القاهرة) تحدث عن :
كيفية ادارة الرعاية المركزة في مصر و الصعوبات في ذلك

أ.د/ عمرو حسان الأستاذ بجامعة القاهرة تحدث عن :
استخدام القسطرة في حالات النوبات القلبية مع وجود ضيق مركب بالشريان التاجية

أ.د. ايهاب عطية (ج عين شمس ) الادوية المثلي لتخثر الدم في النوبات القلبية

*كما عرض المؤتمر حالات متعددة و متنوعة تعتبر عالية الخطورة او تحديات للطاقم الطبى و كيفية التغلب عليها

*و تعتبر الدورة الثالثة لحالات القلب الحادة جرعة تدريبية متكاملة للاطباء من كل الاجيال في القلب و القسطرة القلبية و الرعاية المركزة

و طوارئ القلب من بداية الم الصدر وحتى انعا ش القلب و الوسائل المتقدمة لفتح الشرايين و العلاجات الدوائية
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
انسداد الشرايين التاجية و النوبة القلبية :
---------------------------------------------------

-يؤدي إنسداد الشرايين التاجية المغذية لغضلة القلب إلي الكثير من الوفيات و العجز ز الخسارة الإقتصادية أكثر من أي نوع أخر من الأمراض القلبية
-تمثل الشرايين التاجية جهاز الدوران الخاص بالقلب فهى تزود القلب نفسه بالدم و الأكسجين و العناصر المغذية، و يستفيد القلب
من هذا الإمداد الدموي في تأمين الطاقة للقيام بوظيفته المستمرة في ضخ الدم بكفاءة لأجزاء الجسم المختلفة.
-تكون الشرايين السليمة مرنة و قوية طبيعية, كما تكون الطبقة الداخلية ( البطانة ) لها ملساء، تسمح للدم بالجريان و التدفق بسهولة لإمداد القلب،
ولكن هناك بعض عوامل الخطورة التي تؤدي إلي تصلب وتضيق هذه الشرايين حيث تصبح الطبقات الداخلية لهذه الشرايين سميكة وغير منتظمة
وتتراكم الدهون و الكوليسترول و مواد أخري بجدار هذه الشرايين و تؤدي في النهاية إلي إنسدادها ومنع تدفق الدم بالمعدلات المطلوبة.

عوامل الخطورة في إنسداد الشرايين التاجية:
--------------------------------------------------------

-إرتفاع ضغط الدم
- زيادة نسبة الكوليسترول
-التدخين
- مرض السكر
-زيادة الوزن
- قلة المجهود البدني
-وجود تاريخ مرضي عائلي للإصابة بإنسداد الشرايين التاجية في سن مبكر
-التقدم في العمر
-الضغوط النفسية و كيفية التعامل معها

-وتتفاعل عوامل الخطورة مع بعضها البعض بطرق هامة، فإذا كان لديك عاملان من عوامل الخطورة علي سبيل المثال إرتفاع الكوليسترول
وعادة التدخين- يكون إحتمال إصابتك بانسداد الشرايين أكثر بكثير مما لو كان لديك واحد منهما
-تكون بعض عوامل الخطورة واضحة من دون فحص طبي مثل التدخين وزيادة الوزن وقلة المجهود البدني
-أما عوامل الخطر الأخري مثل إرتفاع ضغط الدم فلا تظهر عادة إلا خلال الفحص الطبي
-ومن هنا تأتي أهمية الفحص الطبي الدوري و إجراء التحاليل الطبية وذلك من أجل التشخيص المبكر لعوامل الخطورة
ووضع االسياسات العلاجية المبكرة المناسبة للتقليل من أثر هذه العوامل علي الشرايين التاجية.

الذبحة الصدرية:
--------------------

-كان الأستاذ/ سعيد متأخراً عن الإجتماع، وقد حمل حقيبته الجلدية و انطلق إلي المصعد و عندما لاحظ أنه قد مضت عدة ثواني و لم يأتي المصعد،
قرر إنه سيكون أسرع إذا صعد الطوابق الثلاثة علي قدمية و بعد الطابق الثاني توقف ووضع يده علي صدره و أخذ بعض الأنفاس العميقة كما شعر
بألم و ضيق خلف عظمة القص بمنتصف الصدر و بدأ يتنفس بصعوبة، وبعد أن إستراح بضع دقائق زال الألم و الضيق تدريجياً.
-يمثل وصف الأستاذ/ سعيد أحد نماذج الأعراض شيوعا في أمراض إنسداد الشرايين التاجية وهو " الذبحة الصدرية"

أسباب الذبحة الصدرية:
-----------------------------

-الذبحة الصدرية هي ألم الصدر الناجمة عن ضيق و قصور بالشرايين التاجية و يمكن أن تتفاوت درجة القصور التاجي
من إنسداد جزئي في أحد الشرايين إلي إنسداد واسع في عدة شرايين.
الأنماط المختلفة للذبحة الصدرية:
-يمكن تقسيم الذبحة الصدرية إلي ذبحة صدرية مستقرة، و ذبحة صدرية غيرمستقرة، وهناك نمط ثالث
وهوالذبحة الصدرية المتغيرة نتيجة لتقلص الشرايان التاجي.

الذبحة الصدرية المستقرة:
---------------------------------

-عندما تكون ألام الذبحة الصدرية بلا تغيير من حيث شدتها و مدتها و معدلات حدوثها لعدة أسابيع أو شهور،
فإنها تسمي الذبحة المستقرة و يمكن للمريض التكهن بلأعراض نوعاً ما قبل إجراء المجهود.

-وتكون المشكلة الرئيسية في الذبحة المستقرة هي وجود إنسداد ثابت و مستقر في الشريان التاجي،
وربما لا يشكل هذا الإنسداد مشكلة في معدل جريان و تدفق الدم أثناء الراحة ولكن عند عمل مجهود فإن إحتياج القلب من الدم
يزداد بصورة لا يستطيع معها الشريان الذي يوجد به الضيق زيادة معدل تدفق الدم فيحدث القصور و يعاني المريض من آلام الصدر.
الذبحة الصدرية الغيرالمستقرة:
-عندما تبدأ نوبات آلام الصدر في التكرار بصورة أكثر من المعتاد أوتكون أكثر حدة وتستمر فترات أطول، أو تأتي نتيجة معدلات
إجهاد أقل من ذي قبل فإنها تسمي بالذبحة الصدرية غير المستقرة
-وتشير الذبحة الصدرية غير المستقرة إلي زيادة في شدة الضيق الموجود في الشرايين التاجية بصورة سريعة وحادة،
كما إنها تحمل في طياتها خطورة الإنسداد الكامل للشريان وحدوث الإحشاء القلبي الذي تفقد فيه عضلة القلب قدرتها علي الإنقباض.

الذبحة الصدرية المتغيرة:
----------------------------------

-هذا النوع من آلام الصدر الناتج عن ضيق الشرايين التاجية يكون سببه تقلصات و تشنجات
بجدار الشريان مما يؤدي إلي نقص مفاجئ وحاد في معدلات تدفق الدم.
-ويمكن أن يحدث هذا التقلص دون سبب واضح لكنه قد ينجم أيضاً عن إنفعال قوي
أو التعرض لتيارات هوائية باردة كما إنه يكون أكثر شيوعاً في المدخنين.

النوبة القلبية ( إحتشاء العضلة القلبية ) :
-----------------------------------------------------

-إنتهي السيد / عادل لتوه من تناول فطوره عندما شعر بضغط شديد لا يطاق في صدره
، وقد إعتقد أن لديه عسراً في الهضم وأنه سيتعافي إذا انتظر بضع دقائق، لكن الشكوي إستمرت،
وشعر بإحساس غامض بالخوف و القلق، وتساءل عما إذا كان يجب إبلاغ زوجته عنه؟! وعندما بدأ يتعرق بغزارة و يشعر بالغثيان قرر إخبارها بالأمر،
كما شعر بأنه علي وشك الموت، فاتصلت زوجته بالإسعاف، و قال الطبيب أنه كان محظوظاً بمجيئه إلي المستشفي، فقد كان مصابا بنوبة قلبية.
-تحدث النوبة القلبية ( أو إحشاء العضلة القلبية ) عندما يحدث إنسداد كامل في أحد الشرايين التاجية لفترة تزيد علي ثلاثين دقيقة، حيث تحرم منطقة من العضلة القلبية.
-يمدها ذلك الشريان التاجي بالدم و الاكسجين-لفترة طويلة تؤدي إلي حدوث تلف دائم
-تؤدي النوبة القلبية الحادة بوجه عام إلي آلام شديد بالصدر لفترة تزيد علي خمسة عشر دقيقة و يصاحبها تعرق بارد غزير و احساس
بالغثيان و الدوخة وضيق بالتنفس، كما أن هنالك نوبة قلبية صامتة لا تظهر فيها الأعراض وهي أكثر شيوعاً عند مرضي السكر.

أسباب النوبة القلبية:
--------------------------

-رغم أن الأطباء يندر أن يجدوا الفرصة لمشاهدة الشرايين التاجية في اللحظة نفسها التي تحدث فيها النوبة القلبية
( بإجراء تصوير للشرايين التاجية عن طريق القسطرة )، ولكن الأدلة تشير إلي أن النوبة القلبية تنجم عن الإنسداد التام المفاجئ في
شريان تاجي بجلطة دموية، و غالباً ما تتشكل الجلطة الدموية عند موضع تمزق أو شق في أحد الترسبات التصلبية بجدار الشريان.
-وبذلك يعد استعمال الأدوية المذيبة للجلطات أحد المعالجات الرئيسية للنوبات القلبية خاصة إذا أعطيت هذه الأدوية
في الساعات المبكرة لحدوث الجلطة وآلام الصدر، و تقل فاعلية هذه الأدوية تدريجياً كلما طالت المدة من حدوث آلام الصدر حتى إعطائها،
ومن هنا تبرز أهمية أن يسرع المريض بالإتصال بأقرب مركز متخصص لطلب المساعدة الطبية العاجلة.

ما مدي خطورة النوبة القلبية؟!
---------------------------------------

-يمكن أن تؤدي النوبة القلبية إلي موت مفاجئ، إما بسبب تلف جزء كبير من القلب بحيث لا يكون قادراً علي القيام بوظيفته
أو بسبب حدوث اضطرابات قاتلة في نبض القلب، لكن الكثير من الناس ينجون من النوبة القلبية إذا أسرعوا إلي أقرب مركز متخصص
-إذا كانت المنطقة المتضررة من العضلة القلبية ( الإحتشاء ) صغيرة، ولم يتضرر النسيج الكهربائي للقلب   ( الذي يتحكم بنبض القلب )،
تكون فرص النجاة من النوبة القلبية جيدة ، وعندما تدخل المستشفي يمكن القيام بالكثير من أجل الحد من حجم الإصابة في العضلة القلبية.
-و بصفة عامة، يمكن أن تؤدي إصابة أقل من 10% من الغضلة البطينية إلي نقص مقدار الدم الذي يمكن أن يدفعه القلب خلال كل إنقباض،
و يكون النقص في وظيفة القلب خفيفاً و بذلك يمكن توقع العودة إلي طراز حياة طبيعي نوعاً ما عادةً، أما عندما يتضرر 25% من العضلة البطينية للقلب أو أكثر،
يمكن أن يتضخم القلب و قد يحدث القصور القلبي أو فشل عضلة القلب الإحتقاني، وأما إذا تضرر 40% أو أكثر من العضلة القلبية فقد تحدث الوفاة أو الصدمة القلبية.
اكتشاف النوبة القلبية المبكر-يمكنك أن تنقذ حياتك:
-تؤدي المعالجة الفعالة و السريعة إلي تحسن كبير في فرص نجاتك من النوبة القلبية، و يعد إكتشافك للنوبة القلبية في حينها أول
و أهم خطوة في معالجتها المبكرة لأنها تكون مفتاح العلاج الناجح- ولكن للأسف، يعزو الكثير من الناس المصابين بالنوبة القلبية أعراضهم
إلي شئ أخر أو يأملون زوال الأعراض ببساطة.
-يمكن أن تؤدي المعالجة الفورية للنوبة القلبية إلي فرق كبير في النتيجة و يتمثل الهدف في تقديم الرعاية الطبية خلال ساعة من حدوث النوبة،
لكن غالباً ما تتأخر المعالجة حتى أربعة ساعات تقريباً، و يعد التردد في طلب المساعدة الطبية العامل الرئيسي حيث يكون مسئولاً عن 62% من التأخير المعتاد،
أما النقل إلي طوارئ المستشفي فيكون مسئولاً عن 9% و التأخير داخل المستشفي مسئولاً عن 29%.